O hipertenziji i KV riziku

Hipertenzija - definicija, uzroci i posledice

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA: DEFINICIJA, UZROCI I POSLEDICE          

Kardiovaskularne bolesti (KVB) predstavljaju vodeći uzrok umiranja u svim delovima sveta, osim u subsaharskoj Africi gde dominiraju zarazne bolesti. U Evropi  30 % svih uzroka smrti predstavljaju kardiovaskularne bolesti. Najveća stopa smrtnosti od KVB se registruje u Rusiji i bivšim socijalističkim republikama, uključujući i Srbiju. U odnosu na postojeći trend, procenjuje se da će do 2020. godine KVB učestvovati u ukupnom mortalitetu sa 36%. Arterijska hipertenzija sa svojim komplikacijama (ishemijska bolest srca, kardiomiopatije, cerebrovaskularna oboljenja) je vodeći faktor kardiovaskularnog mortaliteta. Danas se smatra najčešćom nezaraznom bolešću u svetu od koje boluje oko milijardu ljudi sa očekivanim porastom na 1.56 milijardi stanovnika do 2025. godine. Statistika u Srbiji je još poraznija, jer prema poslednjim podacima oko polovine odrasle populacije ima ovu bolest.

            Arterijska hipertenzija (povišeni krvni pritisak ili samo hipertenzija) se definiše kao stanje u kome su obe ili jedna komponenta krvnog pritiska povišene iznad vrednosti koje su označene kao normalne. Pri tome su normalne vrednosti za sistolni krvni pritisak < 140 mmHg, a za dijastolni < 90 mmHg. U odnosu na srednje vrednosti arterijskog krvnog pritiska merenog na dva ili više uzastopnih pregleda klasifikacija arterijske hipertenije je izvršena na sledeći način:

- prema predlogu Zajedničkog nacionalnog odbora SAD (USA Joint National Commitee- JNC 8):

- prema preporuci Evropskog udruženja za hipertenziju:

            Izolovana sistolna hipertenzija je stanje u kojem je sistolni krvni pritisak ≥ 140 mmHg, a dijastolni ≤ 90 mmHg.

            Izolovana dijastolna hipertenzija je stanje u kojem je sistolni krvni pritisak ≤ 140 mmHg, a dijastolni ≥ 90 mmHg.

            Podela je izvršena u odnosu na odrasle osobe koje nisu na antihipertenzivnoj terapiji i nemaju akutno oboljenje. Ukoliko se kategorije sistolnog i dijastolnog pritiska razlikuju težinu hipertenzije određuje ona komponenta krvnog pritiska koja je viša.

            Kada govorimo o uzroku hipertenzije u najvećem broju slučajeva on ostaje nejasan, nedovoljno definisan ili predstavlja kombinaciju više faktora. Takvu hipertenziju označavao kao primarnu (esencijalna, idiopatska) i ona obuhvata oko 95 % bolesnika. Kao mogući faktori koji utiču na pojavu hipertenzije, bilo samostalno, bilo u kombinaciji sa drugim faktorima, navode se genetika, gojaznost, povećan unos soli, proces ateroskleroze, nedovoljna fizička aktivnost, kao i kod nekih psihijatrijskih oboljenja (poremećaj ličnosti). Kada govorimo o hipertenziji uglavnom mislimo na primarnu, osim ako to nije drugačije naznačeno.  Sa druge strane, jedan mali procenat bolesnika (5 %) ima hipertenziju kao posledicu nekog drugog oboljenja ili stanja. Takve hipertenzije su označene kao sekundarne. Lečenje ovih oboljenja ili korekcija stanja dovode do normalizacije krvnog pritiska. Tu spadaju vaskularne bolesti bubrega (stenoza renalnih arterija), parenhimske bolesti bubrega, bolesti nadbubrežnih žlezda (feohromocitom, primarni aldosteronizam, Kušingov sindrom), oboljenja štitaste žlezde (hiper- i hipotiroidizam), hiperparatireoidizam, koarktacija aorte, sleep apnea sindrom i upotreba lekova (oralni kontraceptivi, NSAIL, antidepresivi, kortikosteroidi).

            Hipertenzija je hronična, progresivna i neizlečiva bolest. Na tome treba insistirati kod edukacije pacijenata kada je reč o lečenju ove bolesti. Korekcijom nekih životnih stilova i redovnim uzimanjem terapije bolest može da se stavi pod kontrolu, neke komplikacije se izbegavaju, druge se odlažu za kasniji životni period ili je njihov uticaj smanjen. Oštećenje ciljnih organa nastaje kao posledica dugotrajnog delovanja hipertenzije. Rizik raste sa povećanjem krvnog pritiska, dužinom trajanja hipertenzije i od prisustva ili odsustva drugih faktora rizika. Najčešče komplikacije hipertenzije nastaju kao posledcica oštećenja mozga (ishemijski moždani udar i intrakranijalna hemoragija), srca (ishemijska bolest srca, infarkt miokarda, srčana insuficijencija, hipertrofija leve komore, pojava aritmija i naprasne srčane smrti), bubrega (hipertenzivna nefroskleroza, hronična bubrežna insuficijencija) i očiju (retinopatija).

            Dijagnoza arterijske hipertenzije se postavlja na osnovu više merenja. Nikako ne postavljati dijagnozu na osnovu samo jednog merenja, a naročito ne samo merenja u ambulanti. Merenja je potrebno izvršiti u različitim momentima kao i  u različitom okruženju (kod kuće, na poslu, u ambulanti).

            Prilikom merenja krvnog pritiska moraju da se poštuju neki opšti principi. Pritisak se najčešće meri na nadlaktici (kubitalna arterija) na obe ruke. Pacijent se nalazi u sedećem, položaju, relaksiran i minimalno nakon 5 minuta odmora. Mere se najamnje dve vrednosti u razmaku od oko 2 minuta. Fiziološka razlika između dve ruke je do 10 mmHg. Zvanična vrednost je ona koja je viša. Ukoliko je razlika u pritiscima na obe ruke veća potrebno je izvršiti dodatna merenja do dobijanja rezultata koji su ujednačeni. Dva poslednja merenja će predstavljati zvaničnu vrednost krvnog pritiska. Merenje se vrši odgovarajućom aparaturom.  Kod nas su još uvek u širokoj upotrebi živini manometri sa manžetnom. Njihova uoptreba se polako napušta zbog toksičnosti žive i njihovo mesto sve više zauzimaju automatski (digitalni) manometri. Vrednosti krvnog pritiska merenog automatskim manometrima su nešto niže u odnosu na one merene živinim manometrima, a razlika je izraženija kod starije populacije (≥ 65 godina). Bez obzira na način merenja, od ključnog značaja za pozdanost podataka su edukovanost osoblja koje meri krvni pritisak (lekari, sestre), redovno servisiranje (kalibrisanje) opreme i veličina manžetne kojom se meri krvni pritisak. Naime, u svakodnevnoj praksi smo svedoci da se krvni pritisak svim osobama, bez obzira na obim nadlaktice, meri istim aparatima (manžetnama). Suviše male manžetne (kod gojaznih) ne mogu da stvore dovoljan pritisak koji će se preneti na brahijalnu arteriju čime se dobijaju lažno više vrednosti sistolnig pritiska i to za 10 do 50 mmHg. Dužina manžetne treba da bude najmanje 80 % obima nadlaktice, a njena širina najmanje 40 % obima nadlaktice.

            Postoje dve vrste preporuka za veličinu manžetne.

            Prema preporukama Američkog udruženja za srce dimenzije manžetne su određene u odnosu na obim nadlaktice:

            Prema preporukama Britanskog udruženja za hipertenziju dimenzije manžetne su definisane u odnosu na stepen uhranjenosti i treba da budu:

            Kalibrisanje opreme treba vršiti bar dva puta godišnje.

            Kod edukacije osoblja koje meri krvni pritisak treba naglasiti značaj dovoljnog naduvavanja manžetne kako bi se izbegao tzv. auskultatorni zjap. Auskultatorni zjap se obično javlja kod starijih osoba kod kojih je proces ateroskleroze odmakao i kod kojih, zbog toga, postoji povišena krutost arterija. Kod njih se Korotkofljevi tonovi mogu tranzitorno izgubiti u toku izduvavanja manžetne. Kao posledica toga ponovno javljanje Korotkofljevih tonova na nižim vrednostima može biti protumačeno kao prvi ton i vrednost sistolnog krvnog pritiska. Ako osoba ima npr. vrednost sistolnog krvnog pritiska od 190 mmHg, a auskultatorni zjap se javlja između vrednosti od 180 do 150 mmHg, naduvavanje manžetne do 170 mmHg i njeno lagano izduvavanje daće vrednost sistolnig pritiska od 150 mmHg. Da bi se izbegao ovaj fenomen u toku naduvavanja manžetne treba palpirati radijalni ili brahijalni puls i manžetnu naduvati za oko 30 mmHg iznad vrednosti sistolnog pritiska (gubitak pulsa).

            S obzirom na to da krvni pritisak karakterišu velike spontane varijacije u toku dana, meseca pa i godine, ne postoje jasni kritrerijumi nakon koliko merenja se postavlja dijagnoza hipertenzije, tim pre ukoliko ne postoji oštećenje ciljnih organa. Preporuke se kreću od 14 do 25 i više merenja u periodu od 7 dana tako da se pritisak meri više puta dnevno, u isto ili bar približno vreme. Obavezna su jutarnja i večernja merenja. U svakom slučaju, kada se prilikom jednog merenja krvnog pritiska dobiju povišene vrednosti neophodna su bar još dva merenja na uzastopnim pregledima da bi se postavila dijagnoza hipertenzije.

            Ukoliko prilikom merenja krvnog pritiska postoje razlike u vrednostima dobijenim u ambulantnim i kućnim uslovima tako da ambulantna merenja ukazuju na hipertenziju, a kućna pokazuju normalne vrednosti treba posumnjati na fenomen „hipertenzije belog mantila“, naročito ako ne postoji oštećenje ciljnih organa. Naime, oko 20 do 30 procenata bolesnika koji imaju povišene vrednosti krvnog pritiska merenog u ordinaciji pripadaju ovoj grupi. Fenomen se češće javlja kod starijih. Ne postoje dokazi o nekim predisponirajućim faktorima kao što su tip ličnosti, reakcija na stres, biohemijske ili psihološke karakteristike. Za sada ne postoje precizni podaci koji pokazuju koliki je kardiovaskularni rizik kod ovih bolesnika, ali oni u svakom slučaju zahtevaju dalje praćenje.

            Mala je verovatnoća da je u pitanju „hipertenzija belog mantila“ ukoliko su ambulantne vrednosti dijastolnog pritiska ≥ 105 mmHg. Da bi se dokazao ovaj fenomen potrebno je uraditi 24-časovno ambulatorno merenje krvnog pritiska. U slučaju tehničkih poteškoća (npr. nedostatak opreme) merenje u ordinaciji treba da izvodi medicinska sestra ili tehničar. Jedina prava alternativa 24-časovnom AMP monitoringu je samomerenje krvnog pritiska kod kuće. Međutim, mali broj aparata za merenje pritiska kod kuće zadovoljavaju međunarodne kriterijume u pogledu standardizacije.

            Postoje i slučajevi kada se u ambulantnim uslovima mere normalne, a kod kuće bolesnici beleže povišene vrednosti krvnog pritiska. Ovaj fenomen koji je suprotan „hipertenziji belih matila“ je označen kao „maskirana hipertenzija“. Javlja se kod 10 do 40 % osoba koje imaju normalne vrednosti krvnog pritiska merenog na klasičan način i najčešće se dijagnostikuje 24-časovnim AMP monitoringom. Značaj ovog fenomena leži u činjenici da ovi pacijenti imaju povišen kardiovaskularni rizik.

            Dr Dalibor Dragišić - HISPA „IKVB Dedinje“